합법 위장한 SNS '실손보험 브로커' 조심하세요


병원에 환자알선계약 맺고 불법 실손보험 청구…보험사기로 처벌

[아이뉴스24 김태환 기자] 합법적인 기업활동으로 가장해 SNS 상에서 환자를 불법모집하고, 실손의료보험 서류를 조작해 거짓 처방을 내려온 브로커 일당이 검거됐다. 기업형 브로커 조직에 동조해 금전적 이익을 받으면 보험 소비자도 함께 처벌받을 수 있어 각별한 주의가 요구된다.

금융감독원 전경 [사진=아이뉴스DB]

금융감독원은 25일 허위 진료기록 서류로 보험금을 청구하는 등 기업형 브로커 조직의 보험사기 사례를 공개하고 보험 소비자들에게 주의를 당부했다.

금감원에 따르면 최근 기업형 브로커 조직이 의료인과 공모해 환자를 대규모로 불법모집하고, 실손보험 청구가 불가능한 약제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓 작성하는 사례가 늘어나고 있다.

사례를 살펴보면, A브로커 조직(병원홍보회사)은 지난 2019년 B 등 여러 병원과 표면적으로는 '홍보광고대행계약'을 체결해 외관을 가장하고, 실질적으로는 '환자알선계약'을 체결한 후, 병원 매출액의 일정비율(30%)을 알선비로 받기로 계약했다.

A조직 대표는 보험설계사 또는 브로커 관리자들을 통해 '다단계 방식'으로 브로커들을 모집하고, 브로커들이 환자를 알선토록 한 후 이익 분배했다. 브로커들은 "실손의료보험금 청구가 불가능한 약제를 처방받으면서 보험금 청구가 가능토록 해주겠다"며 환자모집 후 B한의원에 알선했다. B한의원은 약 4년간 보험대상이 되지 않는 고가의 보신제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓으로 작성하고, 실제 진료한 사실이 없음에도 여러번 진료한 것처럼 진료기록부 등을 1천869회 허위작성했다.

이를 기초로 허위의 보험금청구서류(진료비계산서·세부내역서·통원확인서 등)를 교부하여 환자들로 하여금 실손의료보험금을 수령토록 했다. 환자들은 1회 내원해 보양 목적의 보신제를 받은 후, 마치 타박상 등에 대하여 3~4회 통원치료를 받은 것처럼 허위기재된 보험금청구서류를 발급받아 실손의료보험금을 청구·편취했다.

해당 보험사기에 연루된 브로커 조직 및 의료인은 5명, 환자는 653명, 사기 규모는 15억9천억원에 육박한다. A브로커 조직 대표는 징역 2년8월, B한의원장은 징역 4년의 실형이 선고됐다.

금감원 측은 "실제 브로커 조직은 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통하여 대규모로 환자를 불법모집하고 있어 보험소비자들이 보험사기에 연루될 위험성이 매우 높다"면서 "특히 보험소비자들이 브로커의 유인·알선에 동조하여 허위서류로 실손의료보험금* 등을 청구하는 경우 보험사기 공범이 되어 함께 형사처벌되는 등 불이익을 받을 수 있다"고 설명했다.

이외에도 사기유형으로는 ▲기업형 브로커 조직의 환자유인-알선에 동조해 금전적 이익 편취 ▲다른환자 모집해 소개비 제공 ▲실손보험에서 보상하지 않는 시술 후 보상되는 치료를 받은 것처럼 조작해 보험금 청구 ▲검사나 수술 시행일자를 조작하거나 횟수를 부풀리기 등이 있다.

금감원 관계자는 "금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 현혹되어 보험사기에 연루될 경우 공범으로 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 등 형사처벌을 수 있다"면서 "병원에서 사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하지 않도록 각별히 주의해야 하며, 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부드린다"고 말했다.

/김태환 기자(kimthin@inews24.com)







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